Formularz Badania Psychiatrycznego
Orientacja Auto
Dane Personalne
Imię i Nazwisko
★
Podaj pełne dane personalne
▼
Wiek
★
Podaj aktualny wiek pacjenta
▼
Data Urodzenia
★
Podaj datę urodzenia
▼
Adres Zamieszkania
Adres
★
Podaj aktualny adres zamieszkania
▼
Stan Cywilny
★
Podaj stan cywilny pacjenta
▼
Allopsychiczna
Aktualna Data
★
Podaj bieżącą datę
▼
Miejsce Przebywania
★
Gdzie aktualnie znajduje się pacjent?
▼
Przyczyna Aktualnej Hospitalizacji
Zna przyczynę
★
Pacjent wie, dlaczego został hospitalizowany
Nie zna przyczyny
★
Pacjent nie wie, dlaczego został hospitalizowany
▼
Poprzednie Hospitalizacje
Pierwsza hospitalizacja
★
Pacjent przebywa w szpitalu po raz pierwszy
Nie pierwsza hospitalizacja
★
Pacjent był hospitalizowany wcześniej
▼
Leczenie ambulatoryjne:
Aktywność po ostatnim wypisie
★
Pacjent pozostaje aktywny po ostatnim wypisie
Brak aktywności po ostatnim wypisie
★
Pacjent nie był aktywny po ostatnim wypisie
▼
Regularnie zażywa leki
★
Pacjent regularnie zażywa przepisane leki
Nie zażywa regularnie leków
★
Pacjent nie zażywa leków regularnie
▼
Regularnie chodzi na kontrole
★
Pacjent regularnie uczęszcza na wizyty kontrolne
Nieregularnie chodzi na kontrole
★
Pacjent nieregularnie uczęszcza na wizyty kontrolne
▼
Lekarz prowadzący:
Ostatnia wizyta kontrolna:
Jak się wtedy czuł:
▼
Aktualna Sytuacja Życiowa
Własne Mieszkanie
Własne Mieszkanie
★
Podaj, czy posiadasz własne mieszkanie
▼
Praca
Praca
★
Podaj, czy jesteś aktywny zawodowo
▼
Związek/Relacja
W związku/Relacji
★
Podaj status związku
▼
Dzieci
Dzieci
★
Podaj liczbę dzieci
▼
Dzieciństwo
Rodzice
Ojciec
★
Podaj szczegóły dotyczące ojca
▼
Matka
★
Podaj szczegóły dotyczące matki
▼
Rodzeństwo
Rodzeństwo
★
Podaj relacje z rodzeństwem
▼
Trudne Doświadczenia
Alkoholizm
★
Czy występował alkoholizm w rodzinie?
▼
Przemoc
★
Czy występowała przemoc w rodzinie?
▼
Inne tragiczne wydarzenia
★
Podaj inne trudne wydarzenia w rodzinie
▼
Życie w Społeczeństwie
Edukacja
Obecne Wykształcenie
★
Podaj obecny poziom wykształcenia
▼
Ukończona Szkoła
★
Podaj szkołę, którą ukończono
▼
Problemy z Nauką
★
Podaj trudności związane z nauką
▼
Relacje z Rówieśnikami
★
Jak wyglądają relacje z rówieśnikami?
▼
Praca
Aktualna Praca
★
Podaj szczegóły dotyczące obecnej pracy
▼
Warunki w Pracy
★
Opis warunków pracy
▼
Czynniki Ryzyka Psychicznego
Wydarzenia Traumatyczne
Wydarzenia szczególnie traumatyczne
★
Opisuj doświadczenia związane traumatyczne z przeszłości
▼
Psychopatologie
Omamy
★
Opisuj doświadczenia związane z omamami
▼
Urojenia
★
Opisuj doświadczenia związane z urojeniami
▼
Myśli Samobójcze
★
Opisuj doświadczenia związane z myślami samobójczymi
▼
Próby Samobójcze
★
Opisuj doświadczenia związane z próbami samobójczymi
▼
Konflikt z Prawem
Konflikt z Prawem
★
Opisuj doświadczenia związane z konfliktem z prawem
▼
Wywiad Ogólnochorobowy
Układ Krążenia
Objawy
★
Czy występują objawy w układzie krążenia?
▼
Układ Oddechowy
Objawy
★
Czy występują objawy w układzie oddechowym?
▼
Układ Pokarmowy
Objawy
★
Czy występują objawy w układzie pokarmowym?
▼
Układ Moczowo-Płciowy
Objawy
★
Czy występują objawy w układzie moczowo-płciowym?
▼
Układ Motoryczny
Objawy
★
Czy występują objawy w układzie motorycznym?
▼
Układ Nerwowy
Objawy
★
Czy występują objawy w układzie nerwowym?
▼
Układ Wydzielniczy
Objawy
★
Czy występują objawy w układzie wydzielniczym?
▼
Skóra i Przydatki
Objawy
★
Czy występują objawy na skórze i przydatkach?
▼
Choroby Przewlekłe
Lista
★
Wymień przewlekłe choroby
▼
Hospitalizacje i Operacje
Informacje
★
Podaj szczegóły dotyczące hospitalizacji i operacji
▼
Leki na Stałe
Lista
★
Wymień stałe leki
▼
Uczulenia
Lista
★
Wymień uczulenia
▼
Uczulenia na Leki
Lista
★
Wymień uczulenia na leki
▼
Używki
Alkohol
★
Podaj ilość spożywanego alkoholu
▼
Papierosy
★
Podaj ilość palonych papierosów
▼
Narkotyki
★
Podaj ilość używanych narkotyków
▼
Inne
★
Wymień inne używki
▼
Urazowe Czynniki Psychodenne
Urazy Głowy
Czy były z utratą przytomności
★
Podaj informacje o urazach głowy z utratą przytomności
▼
Napady Padaczkowe
Wystąpiły napady padaczkowe
★
Podaj szczegóły dotyczące napadów padaczkowych
▼
Choroby Psychiczne w Rodzinie
Tak, w rodzinie występują choroby psychiczne
★
Podaj szczegóły dotyczące chorób psychicznych w rodzinie
▼
Zapisz jako HTML
Wyczyść formularz